Laat de tekst voorlezen met ReadSpeaker
Nieuwsarchief

Variatie in aangeboren afweer beïnvloedt maculadegeneratie

Complementremmers mogelijk effectief bij specifieke groep patiënten

Een deel van de patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie heeft een genetische variatie in het aangeboren afweersysteem die het ziekteproces stimuleert. Het zijn juist deze patiënten die waarschijnlijk baat hebben bij medicijnen die hun overactieve afweersysteem remmen (complementremmers) en die daardoor de maculadegeneratie vertragen. Daarom kunnen complementremmers beter worden getest bij deze specifieke patiëntengroep dan bij patiënten met maculadegeneratie in het algemeen. Dat schrijven onderzoekers van het Radboudumc in JAMA Ophthalmology.

Het complementsysteem is een onderdeel van ons afweersysteem. Het doodt ziekteverwekkers, ruimt lichaamsvreemde stoffen op en trekt afweercellen aan. Wordt het complementsysteem te actief, dan kan het ook cellen van het eigen lichaam beschadigen.

Graadmeter

Het eiwit C3b is een belangrijke speler in het complementsysteem. Het markeert schadelijke stoffen en onbruikbare cellen die opgeruimd kunnen worden. Daarnaast prikkelt C3b het immuunsysteem om actief te blijven. Is het complementsysteem klaar met zijn taak, dan wordt C3b weer afgebroken omdat de dreiging voorbij is en het systeem niet meer actief hoeft te zijn.

Medicijngebruik gebaseerd op genetische variaties

Onderzoekers van het Radboudumc keken bij patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) naar variaties in de genen van hun complementsysteem. “Vooral patiënten met mutaties in het Complement Factor H gen of het Complement Factor I gen hebben een actiever complementsysteem dan LMD patiënten in het algemeen, omdat bij deze patiënten C3b niet goed wordt afgebroken en het complementsysteem dus actief blijft”, zegt Maartje Geerlings, eerste auteur van het artikel. “Waarschijnlijk zullen deze patiënten met zo’n CFH of CFI mutatie beter reageren op een behandeling met complementremmers.”

Specifieke groep

“Dat is een belangrijke ontdekking”, zegt Eiko de Jong, die bij het onderzoek is betrokken, “omdat dergelijke medicijnen nu al bij LMD-patiënten worden onderzocht. Wij laten nu zien dat zo’n medicijn waarschijnlijk niet geschikt is voor elke patiënt met LMD, maar juist bij een specifieke patiëntengroep het beste resultaat geeft. De kans op succes is bij hen het grootst, omdat ze een verhoogde complementactivatie hebben vanwege die mutaties in hun genen.”

Precision medicine

Op dit moment zijn de mogelijkheden om maculadegeneratie te behandelen nog zeer beperkt. “Er wordt wel onderzoek gedaan naar allerlei remmers van het complementsysteem”, zegt onderzoeksleider Anneke den Hollander, “maar nog zonder veel succes. Ons werk biedt een verklaring, maakt inzichtelijk waar dat aan ligt. We denken dat de remmers alleen effect hebben bij mensen met een te actief complementsysteem. Ook medicijnontwikkeling heeft baat bij meer precision medicine.”

Wazig zicht

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie is een ouderdomsziekte van het centrale deel van het netvlies, genaamd de macula of ‘gele vlek’. Door het afsterven van de lichtgevoelige cellen in de macula vermindert het beeld in het centrum van het gezichtsveld. Het zicht wordt wazig, beelden kunnen vervormen en uiteindelijk ontstaat er in het centrum een donkere vlek.

Snel stijgend risico

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie maakt lezen, gezichten herkennen en autorijden moeilijk tot onmogelijk. De aandoening begint over het algemeen na het vijftigste levensjaar en met het ouder worden neemt het risico fors toe. Ongeveer 35 procent van de mensen boven de 75 lijdt aan leeftijdsgebonden maculadegeneratie.

Winnaars Radboud Science Awards 2014

Onderzoeken winnaars 2014

Erfelijke factoren bij ernstige slechtziendheid en blindheid bij oudere mensen.

Dr. Anneke I. den Hollander en Prof. dr. Carel B. Hoyng

Anneke den Hollander en Carel Hoyng

Leeftijdsgebonden maculadegeneratie is de belangrijkste oorzaak van ernstige slechtziendheid en blindheid onder oudere mensen. De oorzaak is grotendeels erfelijk en wordt versterkt door slechte leefgewoonten. Je ziet dat het dan ook veel in families voorkomt. In hun onderzoek vonden Anneke den Hollander en Carel Hoyng een belangrijke erfelijke oorzaak voor leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Door dit onderzoek kunnen mensen uit families met deze aandoening zich in de nabije toekomst laten testen of ze bekende erfelijke risicofactoren hebben. Het risico voor mensen met deze risicofactoren kan door advies over voeding en leefgewoonten tot 30% verlaagd worden. Ook kan het onderzoek een basis zijn voor ontwikkeling van behandelingen.

Leerlingen van de Dr. Albert Schweitzerschool uit Renkum hebben de onderzoekers geïnterviewd.

Lees meer op de website van de radboud universiteit…

05-12-2014 Informatieblad nieuwe wetten in begrijpelijke taal

Informatieblad nieuwe wetten in begrijpelijke taal

Informatieblad nieuwe wetten in begrijpelijke taal

Ieder(in) heeft een informatieblad gemaakt dat eenvoudige uitleg geeft over de vier nieuwe wetten: de Wet langdurige zorg, Participatiewet (over Wajong en werken), Wmo en de Jeugdwet. Het informatieblad is bedoeld voor mensen die moeite hebben met lezen en begrijpen. 

Lees meer op de website van ieder(in)…

16-10-2014 Eerste NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden overhandigd

Eerste NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden overhandigd

NSBusinessCardNiet kunnen zien of je nu bent in- of uitgecheckt. Het saldo op je kaart niet kunnen controleren. Voor reizigers met een visuele beperking of doofblindheid was de OV-chipkaart een bron van (financiële) zorgen.

Maar vanaf vandaag kunnen zij met de NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden in heel Nederland ‘reizen op rekening’ in de trein, tram, bus en metro. Mislukte in- en uitchecks worden achteraf gecorrigeerd, waardoor ze nooit te veel betalen.

De eerste kaart wordt op woensdagmiddag 15 oktober 2014, op de Internationale Dag van de Witte Stok, overhandigd door staatssecretaris Mansveld (Infrastructuur en Milieu) aan Peter Waalboer, vrijwilliger bij de Oogvereniging.

Lees meer op de website van oogvereniging…

16-10-2014 Financiële risico’s OV-chipkaart voor blinde en slechtziende reizigers verleden tijd

Datum: 16-10-2014

Financiële risico’s OV-chipkaart voor blinde en slechtziende reizigers verleden tijd

Niet kunnen zien of je nu bent in- of uitgecheckt. Het saldo op je kaart niet kunnen controleren. Voor reizigers met een visuele beperking of doofblindheid was de OV-chipkaart een bron van (financiële) zorgen.

Maar vanaf vandaag kunnen zij met de NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden in heel Nederland ‘reizen op rekening’ in de trein, tram, bus en metro. Mislukte in- en uitchecks worden achteraf gecorrigeerd, waardoor ze nooit te veel betalen.

De eerste kaart wordt op woensdagmiddag 15 oktober 2014, op de Internationale Dag van de Witte Stok, overhandigd door staatssecretaris Mansveld (Infrastructuur en Milieu) aan Peter Waalboer, vrijwilliger bij de Oogvereniging.

Belangrijke stap vooruit

Ingeborg van der Pijl, themacoördinator Oogvereniging: “We hebben ons met de samenwerkende belangenorganisaties voor mensen met een visuele beperking, een oogaandoening of doofblindheid hard ingespannen voor toegankelijk openbaar vervoer. De NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden maakt het reizen een stuk gemakkelijker en is daarom een belangrijke stap vooruit.”

Hoe werkt Reizen op rekening?

Reizigers met een visuele beperking of doofblindheid kunnen de NS-Business Card voor Blinden en Slechtzienden aanvragen. Met de NS-Business Card, die tot voor kort alleen voor de zakelijke markt beschikbaar was, checken reizigers gewoon in en uit.

Het verschil is alleen dat er pas achteraf betaald hoeft te worden. Als het niet gelukt is om goed in- of uit te checken, wordt dat gecorrigeerd, zonder dat de reiziger daar omkijken naar heeft. Er is hiervoor een speciaal Serviceloket OV Blinden & Slechtzienden ingericht, als onderdeel van de Klantenservice OV-chipkaart.

Meer weten?

Voor meer informatie over Reizen op rekening met de NS-Businesscard voor Blinden en Slechtzienden, kijk op www.ov-chipkaart.nl/blindofslechtziend. Of neem contact op met het Serviceloket OV Blinden en Slechtzienden via 0800 – 48 48 400 (gratis) of door een mail te sturen naar serviceloket@ovchipkaart.nl.

07-07-2014 AREDS-2 2013 samenvatting en aanbevelingen van AREDS-2

Datum: 07-07-2014
Aanbevelingen van AREDS-2

In de samenvatting tijdens de presentatie van de onderzoeksuitkomsten op het ARVO congres 2013, beval de AREDS-onderzoeksgroep de originele AREDS-formule aan, maar zonder bètacaroteen, vervangen door luteïne/ zeaxanthine. Op basis van dit onderzoek kon het gebruik van visolie (DHA/ EPA) niet aanbevolen worden.

De aanbevolen dagelijkse dosis is:

  • Zink (25 tot 80 mg als zinkoxide)
  • Koper (2 mg als koperoxide)
  • Vitamine E (400 IU)
  • Vitamine C (500 mg)
  • Luteïne (10 mg)
  • Zeaxanthine (2 mg)

Wanneer u overweegt om voedingssupplementen te gaan nemen, Vraag dan altijd eerst advies aan uw oogarts. Deze kan bepalen of het verstandig is in uw geval en welk voedingssupplement het beste bij u past.

Het is voor de conditie van de ogen belangrijk om gezond te eten, de MD Vereniging heeft daarom een voedingsspecial uitgegeven: “Geef uw ogen goede kost” Hierin staat veel informatie over voeding en lekkere eenvoudige te maken recepten. U kunt deze bestellen via telefoonnummer 030-2980707 tegen een vergoeding.

Voor uitgebreider informatie klikt u hier

Zie ook de website: Oogartsen.nl

31-10-2013 JMD Huisartsenbrochure Word-versie

Datum: 31-10-2013

Informatie voor de huisarts over Juveniele Maculadegeneratie

Juveniele maculadegeneratie (JMD, ook wel juveniele maculadystrofie genoemd) is de verzamelnaam voor een aantal zeldzame oogaandoeningen die gekenmerkt worden door aantasting van de macula op jonge leeftijd. JMD wordt veroorzaakt door diverse genetische defecten, de wijze van overerving verschilt per ziektebeeld. Er is meestal een duidelijk onderscheid (qua leeftijd en beloop) met de veel vaker voorkomende leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). Dit is een verworven aandoening bij ouderen, waarbij erfelijke factoren overigens ook een belangrijke rol spelen. In de meeste gevallen wordt JMD ontdekt tussen het 1e en 30e levensjaar maar het komt ook voor dat symptomen eerder of pas op latere leeftijd tot uiting komen.

JMD is over het algemeen een progressief ziektebeeld waarbij, afhankelijk van het stadium, sprake is van verminderde visus vervorming van het beeld, lichtgevoeligheid en/of centraal gezichtsvelduitval. Het leidt nooit tot volledige blindheid, maar heeft ernstige gevolgen voor het functioneren en de kwaliteit van leven van de patiënt. Er is geen curatieve behandeling mogelijk voor JMD.

In deze brochure worden de vijf belangrijkste vormen van JMD besproken:

• de ziekte van Stargardt;

• de ziekte van Best;

• Juveniele retinoschisis;

• Kegeldystrofie;

• Centrale Areolaire Chorofdea Dystrofie (CACD).

ENKELE FEITEN
Vóórkomen

• Prevalentie In Nederland hebben ongeveer 3.500 mensen JMD. De prevalentie is circa 21 /100.000 inwoners. Dit komt voor de huisarts neer op maximaal één patiënt per normpraktijk. Door het erfelijke aspect zullen er per praktijk soms meerdere patiënten uit één familie zijn. Een reguliere oogarts komt gedurende het werkzame leven meestal slechts een enkele JMD-patiënt tegen en zal niet elk afzonderlijk ziektebeeld te zien krijgen. De ziekte van Stargardt, de ziekte van Best en geslachtsgebonden retinoschisis zijn de meest voorkomende vormen van JMD.

• Geslachtsverdeling De meeste vormen van JMD komen in gelijke mate bij mannen en vrouwen voor. Juveniele retinoschisis is hierop een uitzondering. Vanwege het X-gebonden overervingspatroon, komt de ziekte vrijwel uitsluitend bij mannen voor.

Varianten

De meest voorkomende vormen van JMD zijn:

• Ziekte van Stargardt

− Beschrijving De ziekte van Stargardt wordt ook wel Stargardt’s dystrofie genoemd. De prevalentie wordt geschat op 10-12,51100.000 inwoners. De afwijkingen beperken zich meestal tot de macula. Slechts bij een minderheid wordt ook het perifere deel van het netvlies aangetast. Beide ogen zijn aangedaan; de mate waarin kan bij aanvang van de ziekte soms verschillen.

− Leeftijd De eerste symptomen presenteren zich meestal tijdens de kinder- of adolescentenleeftijd. Er is echter een zeer grote spreiding (van kleuterleeftijd tot boven de 60 jaar).

− Etiologie en erfelijkheid De ziekte van Stargardt wordt veroorzaakt door een afwijking in het ABCA4-gen en erft

autosomaal recessief over. In zeldzame gevallen betreft het een op de ziekte van Stargardt lijkend ziektebeeld, met

een autosomaal dominant overervingspatroon. De afbraakstof all-trans-retinal, die ontstaat bij de waarneming van licht in de staafjes en kegeltjes, wordt bij de ziekte van Stargardt onvoldoende verwijderd. Dit leidt tot destructie van de kegeltjes ter plaatse van de macula.

• Ziekte van Best

− Beschrijving Een andere naam voor de ziekte van Best is vitelliforme macula dystrofie (naar het eidooierachtige aspect van de macula-afwijking). De exacte prevalentie is onbekend maar wordt geschat op circa 71100.000

inwoners.

− Leeftijd De leeftijd waarop de gezichtsscherpte

achteruitgaat en de snelheid daarvan, verschillen van persoon tot persoon.

− Etiologie en erfelijkheid De ziekte van Best is vrijwel altijd een autosomaal dominant overervende aandoening, hoewel recent ook families met een recessief overervings

patroon zijn beschreven. Bij hen is het beloop en het fundusbeeld wel enigszins anders dan bij de dominante

vorm. De oorzaak is gelegen in een afwijking van het BEST1-gen (voorheen VMD2-gen genoemd) dat codeert voor het eiwit bestrophine. Dit eiwit is betrokken bij de aanmaak van calciumafhankelijke chloridekanalen in het netvlies. Het onvoldoende functioneren van deze kanalen

leidt tot een ophoping van afvalstoffen in de macula. De expressie wisselt, waardoor er grote fenotypische verschillen zijn, ook tussen patiënten met dezelfde mutatie.

• Juveniele retinoschisis

− Beschrijving Juveniele retinoschisis wordt ook wel geslachtsgebonden retinoschisis genoemd, omdat deze

zeldzame vorm van maculadegeneratie vrijwel alleen bij

mannen voorkomt. De prevalentie wordt geschat op 3,5-6/100.00 inwoners. Er treedt een splijting op tussen

de verschillende netvlieslagen, wat leidt tot cysteuze holten in de macula, en bij de ongeveer de helft van de

patiënten ook tot splijting van het netvlies (een soort afbladderen) in de periferie. Vooral bij perifere schisis bestaat er een verhoogde kans op glasvochtbloedingen

en netvliesloslating. Door de maculopathie is de visus vrijwel altijd verlaagd en deze ligt gemiddeld op 0,25

tot 0,3. Het beloop is over het algemeen redelijk constant.

− Leeftijd Omdat zeer kleine kinderen niet klagen over verminderde visus, wordt de aandoening vaak pas op de schoolleeftijd ontdekt (tussen het 5e en 10e levensjaar), tenzij de moeder weet dat ze draagster is en haar zoon dus een verhoogd risico heeft.

− Etiologie en erfelijkheid Er is sprake van een mutatie in het XLRS1-gen (X-gebonden overerving). Dit gen codeert

voor het eiwit retinoschisine, dat een rol speelt in de onderlinge hechting van staafjes, kegeltjes en neuronen. De expressie is sterk wisselend waardoor er grote verschillen kunnen voorkomen in de symptomen bij aangedane mannen, ook binnen één familie.

De minder vaak voorkomende vormen van JMD zijn:

• Kegeldystrofie

− Beschrijving De prevalentie van kegeldystrofie is circa 2,5/100.000. Er treedt een degeneratie van de kegeltjes op. Soms gaat in een laat stadium ook de staaffunctie achteruit en spreken we van kegel¬staafdystrofie.

− Leeftijd Meestal openbaren de eerste klachten zich tussen de 15 en 35 jaar, maar ook op jongere of oudere leeftijd (5-50 jaar) kan de ziekte tot uiting komen.

− Etiologie en erfelijkheid Kegeldystrofie is erfelijk bepaald en heeft een zeer heterogeen overervingspatroon (zowel autosomaal dominant, autosomaal recessief als X-gebonden overerving komen voor). Er zijn 11 genen

met 15 loci geïdentificeerd die verband houden met kegeldystrofie of kegelstaafdystrofie. Er is grote inter¬en intrafamiliaire variatie in de expressie van de ziekte, ook als de mutatie dezelfde is.

• Centrale Areolaire Choroidea Dystrofie (CACD)

− Beschrijving Er is sprake van dystrofie van de macula en de onderliggende choroïdea.

− Leeftijd De eerste symptomen ontstaan meestal tussen het 25e en 55e levensjaar. Patiënten zijn tussen de 40 en 70 jaar als het eindstadium wordt bereikt.

− Etiologie en erfelijkheid De aandoening is autosomaal dominant erfelijk en wordt veroorzaakt door mutaties in het peripherine/RDS-gen (tegenwoordig PRPH2-gen genoemd). Het gen codeert voor het eiwit peripherine dat een rol speelt bij het in vorm blijven van de staafjes en kegeltjes. Bij geïsoleerde gevallen van CACD kan er ook sprake zijn van een recessieve vorm, waarvan het gen nog niet is gevonden. Er is een groot verschil in expressie van de ziekte en ook non-penetrantie komt voor (dat wil zeggen dat patiënten met een bewezen mutatie geen klinische symptomen krijgen).

Diagnose

• Klinische diagnose De klinische diagnose wordt gesteld op basis van uitgebreid oogheelkundig onderzoek. Dit bestaat onder meer uit fundoscopie en wordt zo nodig uitgebreid met een fluorescentie-angiogram en elektrofysiologisch onderzoek van het netvlies.

− Fluorescentie-angiogram Na intraveneuze toediening van een fluorescerende stof (fluoresceïne of indocyanine groen) worden meerdere foto’s van het netvlies gemaakt met behulp van blauw flitslicht. Hierbij wordt weliswaar gebruik gemaakt van speciale fotoapparatuur, maar er wordt geen röntgenstraling gebruikt.

− Elektroretinografie (ERG) Met behulp van speciale draadelektroden die in de fornix worden gelegd, wordt de reactie van het totale netvlies op lichtimpulsen gemeten. Dit gebeurt na pupilverwijding en een lange

periode van adapteren in het donker, met lichtflitsen die zowel het staafjessysteem als het kegelsysteem stimuleren.

− Elektro-oculografie (EOG) Met behulp van electroden aan weerszijden van het oog wordt de rustpotentiaal van het oog gemeten. De patiënt moet hiervoor ritmisch van

links naar rechts kijken. Het oog hoeft niet te worden gedruppeld en de test wordt zowel in het licht als in het

donker uitgevoerd. Het EOG geeft informatie over de functie van het retinale pigmentepitheel, maar geeft geen informatie over de visuele functie.

− Optical Coherence Tomography (OCT) Met deze nieuwe techniek kan op patiëntvriendelijke wijze veel informatie

over de diepere lagen van de retina en het pigment-epitheel worden verkregen. De OCT heeft in steeds meer klinieken zijn intrede gedaan.

− Autofluorescentie Met behulp van een scanning-laser-ophthalmoscoop en speciale filters, wordt

een soort foto’s gemaakt dat met name bij erfelijke retinadystrofieën extra informatie geeft over de uitbreiding van de atrofie.

• Genetische diagnose De klinische diagnose kan bij een groot deel van de JMD-vormen worden bevestigd door het aantonen van een pathogene mutatie in het betreffende gen. DNA-onderzoek kan ingezet worden om de volgende redenen: − ter bevestiging van de (vermoedelijke) klinische diagnose;

− om dragerschap bij familieleden vast te stellen;

− bij de JMD-(index-)patiënt wordt de exacte mutatie vastgesteld, zodat familieleden daar later op onderzocht kunnen worden;

− in het kader van prenatale genetische diagnostiek, wat voor JMD wel mogelijk is, maar vrijwel niet wordt gedaan.

Beloop

Alle varianten van JMD zijn in principe progressief. Het tempo waarin de symptomen verergeren, verschilt van patiënt tot patiënt, ook binnen een specifiek ziektebeeld en tussen leden van dezelfde familie.

Symptomen

Algemeen

Een aantal symptomen is kenmerkend voor alle vormen van JMD. De snelheid waarmee ze optreden en de ernst wisselen echter tussen de verschillende ziektebeelden. Daarnaast zijn er per ziektebeeld specifieke symptomen, die verderop worden besproken.

• Progressief slechter zien Het eerste symptoom van JMD is vaak een afname van de visus die niet kan worden gecorrigeerd met een bril of lenzen.

• Centraal scotoom In het centrum van het gezichtsveld wordt scherp zien onmogelijk. Er ontwikkelen zich veelal één of meer wazige vlekken, die meebewegen met de blikrichting van de patiënt. Hierdoor is het centrale zien van de patiënten gestoord. Ook kan vertekening van het centrale beeld ontstaan.

• Lichtschuw Patiënten zijn vaak gevoelig voor fel (dag-)licht, wat zich bijvoorbeeld kan uiten in ernstige, in eerste instantie onverklaarbare, vermoeidheid.

• Overgang licht naar donker Patiënten kunnen veel moeite hebben met de aanpassing van licht naar donker bijvoorbeeld bij het inrijden van een tunnel of het betreden van een bioscoop. De oorzaak hiervan is het uitvallen van de centrale kegelfunctie, die normaliter de eerste en snelle adaptatie aan het donker verzorgt.

• Kleurenblindheid Er kan een afname van het kleurenzien optreden.

• Visuele hallucinaties Bij ernstig visusverlies kunnen patiënten visuele hallucinaties krijgen (het Charles Bonnet Syndroom). Dit heeft geen onderliggende psychiatrische oorzaak, maar wordt verklaard door spontane activiteit van het centrale visuele systeem in de hersenen, bij de afname van de afferente visuele impulsen. Patiënten zijn zich bewust dat de beelden niet echt zijn.

• Afname dieptezicht Om goed diepte te kunnen zien, is goede (samen-)werking van beide ogen noodzakelijk. Zodra er visusverlies of gezichtsvelduitval optreedt aan één oog, heeft dit directe gevolgen voor het stereoscopisch zien.

• Psychische klachten Zolang de juiste diagnose nog niet is gesteld, zullen patiënten hun slechtere visus vaak onbewust proberen te compenseren. Vermoeidheid en burn-out zijn daardoor nogal eens indirecte effecten van JMD. Vooral de autosomaal recessieve JMD-varianten worden soms pas relatief laat gediagnosticeerd, doordat het (zeldzame) ziektebeeld nog niet bekend is binnen de familie. Ook na de diagnose kunnen er psychische klachten (onder andere depressie, angst, vermoeidheid en minderwaardigheids¬gevoelens) optreden, vanwege de extra belasting van de ziekte zelf en het verwerken van het volledig veranderde toekomstperspectief.

Ziektespecifieke symptomen

• Ziekte van Stargardt De ziekte uit zich vaak als eerste met een verminderde visus. De gezichtsvelduitval start met kleine vlekjes. Zodra het beeld op de beschadigde delen van de retina valt, verdwijnt het. Hierdoor kan een “komen-en¬gaan”-effect van voorwerpen ontstaan. De afname van het kleurenzien treedt relatief laat op, wanneer de visus al ernstig is gedaald. Doordat de symptomen van de ziekte van Stargardt zich soms pas ná het 50e levensjaar manifesteren, kan bij dergelijke’late-onset’-patiënten abusievelijk de diagnose leeftijdsgebonden maculadegeneratie worden gesteld.

• Ziekte van Best De ziekte van Best ontstaat al op jonge leeftijd (3-15 jaar), maar het duurt vaak vele jaren voordat de gezichtsscherpte wordt aangetast. Regelmatig wordt de afwijking ontdekt bij oogheelkundig onderzoek, nog voordat er symptomen zijn opgetreden. De eerste symptomen zijn meestal een daling van de visus of vervorming van het beeld. De uiteindelijke gezichtscherpte daalt vaak naar minder dan 0,2 in het slechtste oog. Vaak wordt in het goede oog een bruikbare gezichtsscherpte behouden. De aandoening is geassocieerd met hypermetropie (een “plus-bril”), waardoor er ook nog sprake kan zijn van een refractie-amblyopie. Het is daarom van belang om kinderen van Best-patiënten te onderzoeken op mogelijk behandelbare refractie-afwijkingen of amblyopie.

• Juveniele retinoschisis De gezichtsscherpte is zeer variabel, maar bevindt zich vaak tussen de 0,25 en 0,3 door de cysteuze maculopathie. De visus blijft echter wel redelijk stabiel, zodat de aangedane jongens/mannen vaak zeer goed aangepast zijn. De vaak aanwezige perifere schisis (in ongeveer 50% van de gevallen) zorgt voor een beperking van het perifere gezichtsveld (meestal boven) en maakt de patiënten gevoelig voor traumata (glasvochtbloedingen) en netvliesloslating.

• Kegeldystrofie Het eerste symptoom van kegeldystrofie is meestal een gestoord kleurenzien, gevolgd door een afname van de visus. De gezichtsscherpte neemt in de loop van de jaren af tot ernstige slechtziendheid (visus ~0,1). De snelheid waarmee dit gebeurt, verschilt echter van persoon tot persoon. Veel patiënten zijn op jonge leeftijd al ernstig visueel gehandicapt. Een veel voorkomende klacht bij kegel¬dystrofie is fotofobie. Omdat de patiënten door het uitvallen van de kegeltjes steeds meer met hun staafjes kijken, functioneren zij beter bij weinig lichten worden daardoor lichtschuw. Wanneer in een laat stadium ook de staafjes bij het proces worden betrokken, ontstaan ook nachtblindheid en uitval van het perifere gezichtsveld.

• Centrale Areolaire Chorofdea Dystrofie (CACD) De eerste symptomen zijn meestal een daling van de visus. Deze daling verloopt relatief traag. De uiteindelijke gezichtsscherpte daalt vaak naar minder dan 0,1 in één of beide ogen. Er is een progressieve afname van het kleurenzien.

Bevindingen bij oogheelkundig onderzoek

• Ziekte van Stargardt Kenmerkend voor de ziekte van Stargardt zijn onregelmatige, streperige, gele vlekjes in het centrum van het netvlies. Deze bevinden zich in het retina-pigmentepitheel (de laag onder het netvlies). Na verloop van tijd ontstaat er een atrofisch litteken in de macula. In een vroeg stadium kunnen er nog geen afwijkingen zichtbaar zijn. Het electroretinogram (ERG) is meestal normaal, maar het fluorescentie-angiogram laat een typisch donkere choroïdea zien.

• Ziekte van Best In het eerste stadium van de ziekte van Best zijn er nauwelijks afwijkingen van de macula te zien. Vervolgens ontstaat er een geeloranje vlek centraal in de macula. Dit geeft een typisch beeld van een blaas bij de Optical Coherence Tomography (OCT). De visus is dan vaak nog redelijk tot goed. Vervolgens treedt vervloeiing van de gele massa op, met uiteindelijk atrofie die gepaard gaat met sterke daling van de gezichtsscherpte. Het electro-oculogram (EOG) is in alle stadia van de ziekte gestoord, zelfs als er geen zichtbare afwijkingen zijn (non-penetrantie).

• Juveniele retinoschisis Pathognomisch voor juveniele retinoschisis zijn de kleine netvliesplooitjes die vanuit het midden van de macula radiair naar buiten lopen (spakenwielaspect). Bij ongeveer de helft van de patiënten kunnen er ook afwijkingen in de periferie van het netvlies worden waargenomen. De cysten in de macula nemen geleidelijk af en vaak blijft er een atrofische macula over. Op het ERG worden specifieke afwijkingen gezien.

• Kegeldystrofie Soms zijn er bij kegeldystrofie nauwelijks afwijkingen in de macula zichtbaar. Soms is er schijfvorming verlies van pigment waarbij het centrale deel intact blijft en soms is er een beeld dat lijkt op areolaire atrofie van de macula. Het kleurenzien is gestoord evenals het ERG.

• Centrale Areolaire Chorofdea Dystrofie (CACD) Aanvankelijk zijn er bij CACD minimale afwijkingen van het retina-pigmentblad te zien; de visus is dan nog niet verminderd. Deze afwijkingen verergeren in de loop van de jaren tot totale atrofie van een rondscherp afgegrensd gebied in de macula.

Beleid

Algemeen

• Behandelaar De behandeling wordt uitgevoerd door een in JMD gespecialiseerde oogarts. Verder zijn de optometrist en de low-visionspecialist betrokken. Een low-visionspecialist is deskundig op het gebied van hulp-middelen voor slechtzienden en houdt vaak spreekuur in een ziekenhuis. Bij revalidatietrajecten kunnen ook andere hulpverleners worden ingezet (zie Beleid, Revalidatie).

• Geen curatie Voor geen van de JMD-ziektebeelden bestaat er een effectieve en bewezen curatieve behandeling.

• Preventie Er zijn geen primair preventieve maatregelen die kunnen voorkomen dat JMD optreedt bij genetisch belaste personen (mutatiedragers). Wel zijn er mogelijkheden om de progressie van de ziekte af te remmen (secundaire preventie).

• Toekomst De ontdekking van steeds meer veroorzakende genmutaties biedt hoop om in de toekomst behandelingen te ontwikkelen op basis van gentherapie. De eerste experimenten op basis van stamceltherapie vinden reeds plaats.

Secundaire preventie

• JMD, algemeen

− Roken is een bewezen risicofactor voor verworven

leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Roken wordt daarom ontraden aan alle patiënten met macula¬degeneratie, waaronder ook JMD.

− Er zijn aanwijzingen dat bepaalde voedingsstoffen

(in het bijzonder anti-oxidanten) de progressie van net vliesschade kunnen remmen. De kennis hierover is echter nog onvoldoende om bepaalde voedingssupplementen te adviseren. Vooralsnog geldt dat patiënten zich het beste kunnen houden aan de algemeen gangbare adviezen over gezonde voeding. Het eventueel gebruik van voedings

supplementen moet altijd worden overlegd met de behandelend oogarts.

− Overmatige blootstelling aan (direct) licht moet zo veel mogelijk worden vermeden. Hiervoor zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar (zie Beleid, Hulpmiddelen).

− In verband met de bij JMD voorkomende refractie-afwijkingen is regelmatige brilcontrole noodzakelijk.

• Ziekte van Stargard Vitamine A bevattende voedings¬supplementen kunnen tot een toename van opgehoopte afvalstoffen in het netvlies leiden en moeten daarom worden vermeden.

• Kegeldystrofie In de vroege fase van de aandoening kunnen patiënten gebaat zijn bij een oranjegekleurde bril die het beeldcontrast verhoogt.

• Juveniele retinoschisis Patiënten en hun huisarts moeten zich bewust zijn van symptomen die kunnen wijzen op netvliesloslating: lichtflitsen en plotselinge gezichtsveld-uitval. In een dergelijk geval moeten zij direct worden onderzocht door een oogarts. Een tijdige operatie kan blindheid aan het betreffende oog voorkomen. Ook bij een glasvochtbloeding kan een operatie noodzakelijk zijn. Kenmerken van een glasvochtbloeding zijn: plotselinge grijze

of wazige vlekken in het gezichtsveld of plotselinge afname van de totale gezichtsscherpte. Vermijden van ruwe contact¬sporten en het gebruik van een beschermbril kunnen de kans op ernstig visusverlies verminderen.

Revalidatie

• Programma’s In de regionale instellingen voor blinden en slechtzienden (zie Consultatie en verwijzing) worden diverse revalidatieprogramma’s aangeboden om te leren omgaan met de (progressieve) visuele handicap. De revalidatieprogramma’s richten zich op verschillende onderdelen zoals ADL-vaardigheden, mobiliteit en verkeers¬deelname, het aangaan en vasthouden van sociale contacten, huishoudelijk werk en arbeidsdeelname.

• Multidisciplinair Revalidatie wordt altijd multidisciplinair opgezet. De volgende disciplines kunnen hierbij betrokken zijn: ergotherapeut, low-visionspecialist, orthoptist, fysiotherapeut, psycholoog, maatschappelijk werk, maar bijvoorbeeld ook ICT’ers om patiënten te ondersteunen bij aangepast computergebruik. De behoefte aan revalidatie wordt overigens niet altijd uitgesproken door de patiënt. Deze is zich ook niet altijd bewust van de mogelijkheden die revalidatie kan bieden.

Hulpmiddelen

Bij gebrek aan curatieve behandelingen zijn low-vision hulpmiddelen van groot belang voor JMD-patiënten. Deze maken het mogelijk om specifieke activiteiten te ondernemen en zelfstandig en actief deel te blijven nemen aan de maat¬schappij. Hieronder wordt een overzicht gegeven van veel voorkomende hulpmiddelen. Het aanbod is echter zeer groot en een verwijzing door de oogarts naar een low-visionspecialist is meestal geindiceerd.

• Kijkhulpmiddelen Er zijn diverse vergrotende middelen die behulpzaam kunnen zijn bij lezen, handwerken en andere hobby’s. Voorbeelden zijn:

− Loepbril In een normaal brilmontuur worden sterk

vergrotende lenzen geplaatst. Het te lezen voorwerp moet dicht bij de bril worden gehouden.

− Telescoopbril Dit is een bril met ingebouwde miniatuur¬telescopen voor veraf zien zoals bij televisiekijken en theaterbezoek.

− Telescooploepbril Bij een telescooploepbril zijn de telescopen instelbaar gemaakt zodat deze ook gebruikt

kunnen worden voor dichtbij zien, zoals bijvoorbeeld bij het lezen. Het verschil met de loepbril is dat deze er niet uitziet als een gewone bril, maar in de glazen gemonteerde telescopen heeft.

− Loeplamp Dit is een grote loep op een statief met een ingebouwde lamp.

− Beeldschermloep Een beeldschermloep heeft een

camera en een beeldscherm dat teksten naar de gewenste grootte kan vergroten en ook het contrast van de tekst kan aanpassen. Deze zijn er in vele soorten en maten

(ook zakformaat).

− Anti-scheefkijkbril Patiënten met gevorderde maculadegeneratie moeten schuin wegkijken om iemand te kunnen zien, omdat zij alleen nog fixeren buiten de macula in het perifere gezichtsveld. Met behulp van een prismabril kunnen zij iemand recht aankijken tijdens een gesprek. De bril verandert uiteraard niets aan de centrale

gezichtsscherpte, maar verplaatst het beeld naar de perifere retina. Slechts een deel van de patiënten heeft echter baat bij een dergelijke bril.

• ComputeraanpassinRen Er zijn diverse hulpmiddelen voor de PC, speciaal voor slechtzienden. Reguliere programma’s hebben echter steeds meer functies die ook voor blinden en slechtzienden uitkomst bieden (vergrotingsopties, voorleesfuncties, contrastaanpassing).

− Vergrotingsprogramma’s Deze vergroten de tekst, kunnen de kleurinstellingen aanpassen (bijv. wit-op-zwart i.p.v. zwart-op-wit teksten) en de cursorweergave vergroten.

− Aangepast toetsenbord Er zijn diverse toetsenborden

die het typen vereenvoudigen voor mensen die niet blind kunnen typen; er wordt gebruikgemaakt van onder meer grotere toetsen of kleurcodes. Ook zijn er toetsenborden in braille.

− Spraaksynthesizer Het beeld van de computer wordt omgezet naar digitale spraak. De synthesizer kan zowel een hardware-apparaat zijn als een softwareprogramma.

− Brailleleesregel Het beeld van de computer wordt omgezet naar braille. Dit gebeurt op een tastregel onder het toetsenbord waaruit pennetjes omhoog komen, die een braillepatroon vormen.

− Spraakherkenning Met spraakherkenningsprogramma’s kunnen tekst en functies worden ingesproken.

• Leeshulpmiddelen Om boeken en tijdschriften te kunnen (blijven) lezen, zijn er diverse hulpmiddelen ontwikkeld. Ook hierbij geldt dat steeds meer reguliere producten geschikt zijn voor slechtzienden. Hierbij valt te denken aan luisterboeken en e-readers waarbij de tekst eenvoudig vergroot kan worden. Ook is er een aantal specifieke hulpmiddelen.

− Daisyspeler Op een Daisyspeler (Digital Accesible Information System) kunnen bestanden in een speciaal formaat worden afgespeeld. Het is vergelijkbaar met een luisterboek, maar het heeft extra functies en bevat veel meer informatie (tekst) per cd. Voor onder andere studie- en werkdoeleinden kunnen op verzoek boeken worden ‘ingelezen’. Ook worden bijvoorbeeld gebruiks¬aanwijzingen en recepten ingelezen.

− Ondertitels voorlezen Er zijn speciale programma’s die ondertitels van de televisie kunnen vergroten en/of voorlezen.

− Voorleesapparatuur Gedrukte tekst wordt door deze apparaten gescand en vervolgens voorgelezen.

• Voorkomen lichthinder Lichthinder kan worden voorkomen door diverse hulpmiddelen. Zowel bij zonnebrillen als andere zonweringen, hebben patiënten soms baat bij lichtdoorlatingsfactoren van slechts enkele procenten. − Filterglazen Gekleurde brillenglazen of een goede

zonnebril kunnen het licht filteren. Soms worden ook

contactlenzen geadviseerd die het licht van kortere

golflengten filteren.

− 2onneklep Ook het dragen van een pet of hoed met brede rand kan klachten voorkomen.

− 2onwerende folie Door zonwerende folie op de ramen

te plakken, kan grote vermoeidheid bij lichtgevoeligheid worden voorkomen (bijvoorbeeld op de werkplek).

− Speciale lampen Plafondstralers ofwel ‘up-lighters’ kunnen eveneens tot minder vermoeidheid en pijn leiden.

• Mobiliteitshulpmiddelen Slechtziendheid houdt vaak ook in dat mensen zich niet goed zelfstandig in het verkeer of openbaar vervoer kunnen begeven.

− Herkenningsstok Deze stok dient louter voor de herkenbaarheid als slechtziende, zodat andere verkeers¬deelnemers daarmee rekening kunnen houden. Daarnaast zijn er ook’ik ben slechtziend’-buttons om anderen op de hoogte te stellen van de handicap.

− Taststok De taststok lijkt op de herkenningsstok maar is tevens geschikt om obstakels en hindernissen mee af te tasten.

− Trekker De Trekker is een navigatiesysteem speciaal

voor slechtziende wandelaars. Het geeft aan waar iemand zich bevindt en hoe diegene het best kan lopen. Overigens bieden ook gewone navigatiesystemen steeds meer mogelijkheden voor wandelaars.

− Openbaar vervoer De Nederlandse Spoorwegen bieden assistentie aan (visueel) gehandicapten. Dit kan vooraf¬gaand aan de reis worden aangevraagd. Tevens kunnen visueel gehandicapten onder bepaalde voorwaarden een ‘begeleiderskaart Openbaar Vervoer’ aanvragen. Hiermee mag een begeleider gratis meereizen op hetzelfde traject.

• ADL-hulpmiddelen Er zijn veel hulpmiddelen ontwikkeld om slechtzienden te ondersteunen in het dagelijks leven. Voorbeelden zijn sprekende kookwekkers, groot-letter¬bingokaarten, braillekalenders, speciale horloges en aangepast sportmateriaal.

Voorzieningen

Verschillende organisaties bieden hulp aan blinden en slechtzienden en hebben speciale voorzieningen (zie Consultatie en verwijzing). Deze voorzieningen zijn vooral van belang omdat JMD niet te genezen is. Patiënten moeten dus (optimaal) leren leven met de beperkingen waarmee JMD gepaard gaat.

ERFELIJKHEIDSVOORLICHTING EN ZWANGERSCHAP

Ethiek

• Zelfbeschikkingsrecht Elke patiënt heeft zelfbeschikkings¬recht. Daarom moet worden geaccepteerd dat iemand zich niet wil laten onderzoeken of hij/zij mutatiedrager is. Dit kan echter wel gevolgen hebben voor familieleden, die hierdoor wellicht ook niet te weten komen dat zij het risico lopen mutatiedrager te zijn of die daardoor niet kunnen worden getest op de specifieke mutatie.

• Informeren familieleden Gezien de Nederlandse privacy-wetgeving is het klinisch genetici/consulenten niet toegestaan rechtstreeks familieleden te informeren over de gevonden mutatie. Echter, de patiënt kan onder begeleiding van, en met behulp van door de klinisch geneticus opgestelde familiebrieven, zijn/haar familieleden informeren. De patiënt moet worden gewezen op het belang voor de familieleden en de morele verantwoordelijkheid hen te informeren.

• Leeftijd Volgens de WGBO kan iemand vanaf 16-jarige leeftijd om presymptomatisch DNA-onderzoek naar behandelbare aandoeningen vragen, omdat vanaf die leeftijd mag worden verwacht dat iemand autonoom in staat is deze afweging te maken. Als er al symptomen zijn kan DNA-onderzoek al op jongere leeftijd worden ingezet als onderdeel van de diagnostiek.

Diagnostiek bij familieleden

• Klinisch geneticus Na het stellen van de klinische diagnose wordt in de meeste gevallen aangeraden een klinisch geneticus te consulteren. Deze kan de patiënt en familieleden voorlichten en adviseren bij de afweging om DNA-onderzoek te laten verrichten. Allereerst wordt bij een aangedaan familielid bepaald of de diagnose door middel van DNA-onderzoek kan worden bevestigd en wordt de specifieke mutatie vastgesteld. Vervolgens kunnen ook andere familieleden worden getest op deze mutatie.

Kinderwens/prenatale diagnostiek

• Keuze Keuzes rondom het krijgen van kinderen worden niet alleen ingegeven door het risico dat het kind is aangedaan, maar ook in de wetenschap dat één van de ouders slechtziend is of een grote kans op het ontwikkelen van slechtziendheid heeft.

• Kinderwens en reproductieve opties Bij een kinderwens wordt de patiënt geadviseerd zich te laten voorlichten/ adviseren. De klinisch geneticus kan informeren over de mogelijke handelingsopties die er zijn om de aandoening bij een (volgend) kind vast te stellen en/of te voorkomen. Eventueel kan men prenataal onderzoek laten uitvoeren (zie Consultatie en verwijzing). Ouders hebben diverse mogelijkheden. Zij zullen zelf een, voor hen passende, keuze moeten maken. Een klinisch geneticus (en/of genetisch consulent) kan hulp bieden bij het nemen van een besluit. De opties zijn:

− natuurlijke zwangerschap met 50% risico dat het kind is aangedaan;

− prenatale DNA-diagnostiek met zwangerschapsafbreking bij een aangedaan kind;

− preimplantatie genetische diagnostiek (PGD); − ei-/zaadceldonatie;

− adoptie;

− kinderloos blijven.

• Pre~mplantatie genetische diagnostiek (PGD) Wanneer wordt overwogen om via PGD zwanger te worden, kan worden verwezen naar de klinisch geneticus voor een voorlichtings-/adviesgesprek (zie Consultatie en verwijzing). PGD is alleen mogelijk als de specifieke mutatie in de familie bekend is. Daarnaast is het afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld of een verzoek tot PGD wordt ingewilligd. Met een IVF-procedure worden embryo’s verkregen. Voor terugplaatsing van de embryo’s worden enkele cellen van een embryo afgenomen en onderzocht op de bekende mutatie. Eén of twee niet aangedane embryo’s worden in de baarmoeder teruggeplaatst.

• Rol van de huisarts Er kan een rol voor de huisarts zijn weggelegd in de voorlichting over prenatale diagnostiek en PGD. Veel patiënten zijn onvoldoende op de hoogte van de verschillende reproductieve mogelijkheden. Wellicht ziet een aantal mensen af van kinderen vanwege de angst om de mutatie door te geven, omdat zij onvoldoende op de hoogte zijn van de mogelijkheid om een kind te krijgen zonder de mutatie.

• Zwangerschap en bevalling Er zijn geen specifieke voor¬zorgsmaatregelen nodig tijdens de zwangerschap en de bevalling.

AANDACHTSPUNTEN VOOR DE HUISARTS

Algemeen

• Patiëntdeskundigheid JMD-patiënten zijn, na enige tijd, vaak goed geinformeerd over hun ziekte. Patiënten stellen het op prijs als hun kennis wordt erkend en de huisarts aangeeft niet volledig op de hoogte te zijn van het ziektebeeld. Een deel van de patiënten is verenigd in de MD Vereniging (zie Consultatie en verwijzing).

Medische aspecten

• Alarmsymptomen Bij juveniele retinoschisis is er een verhoogd risico op een netvliesloslating of een glasvocht-bloeding. Verwijs altijd direct door naar de oogarts bij de volgende klachten: lichtflitsen, plotseling ontstane troebelingen, gezichtsvelduitval of visusverlies.

• Oogstand Om ‘langs’ de blinde vlek(ken) te kijken, kijken patiënten naast voorwerpen en personen die zij willen zien. Hiermee zorgen ze dat het object waarnaar zij kijken in het resterende deel van het netvlies komt en daarmee zichtbaar wordt. Dit moet door de huisarts niet verward worden met verlegenheid, een neurologische afwijking of een aandoening aan de oogspieren.

• Checklists Om een beeld te krijgen van de concrete

beperkingen, kunnen patiënten op www.ooglijn.nl

checklists invullen. Dit kan voor de huisarts een

hulpmiddel zijn om de situatie van de patiënt in te schatten.

Psychosociale aspecten

• Kwaliteit van leven Hoewel JMD nooit leidt tot volledige blindheid, kunnen patiënten ernstig slechtziend worden. Zij worden daardoor beperkt bij werk, sociale contacten, hobby’s, ouderschap en dergelijke. Autorijden is vaak niet meer mogelijk, gezichten worden niet herkend en de leessnelheid loopt fors terug zodra men vergrotings¬apparatuur moet gaan gebruiken. In een enkel geval kan een patiënt dermate slechtziend worden dat deze aangewezen is op vergaande hulp, zoals van een blinden¬geleidehond.

• Emoties Zowel voor patiënten als voor ouders van jonge kinderen met JMD kan de ziekte gepaard gaan met veel emoties. De wetenschap dat het een progressief ziektebeeld is, kan erg bedreigend zijn. Het is onzeker in welk tempo de ziekte verergert en wanneer deze zich zal stabiliseren. Veel voorkomende gevoelens zijn angst, onzekerheid, verdriet en somberheid. Depressiviteit kan onder meer het gevolg zijn. De huisarts moet alert zijn op dergelijke psychosociale problematiek en kan de patiënt hierin begeleiden. Ook kan worden doorverwezen naar andere hulpverleners (psycholoog, maatschappelijk werk, maar ook bijvoorbeeld fysiotherapeut voor massage/ontspannings¬technieken). De gespecialiseerde instellingen voor blinden en slechtzienden kunnen een deel van deze ondersteuning veelal ook aanbieden (zie Consultatie en verwijzing).

• Afname schoolprestaties Slechtziendheid kan de oorzaak zijn van afnemende schoolprestaties of gedragsproblematiek bij kinderen. Ook nadat de diagnose JMD is gesteld, moet de huisarts alert blijven op de slechtziendheid als oorzaak van eventuele leer-en gedragsproblemen bij kinderen.

• Aanpassingen op school en werk Er kunnen diverse aanpassingen noodzakelijk zijn op werkplekken en in klaslokalen. Patiënten kunnen niet dicht bij het raam zitten vanwege lichtschuwheid of moeten gebruik maken van materialen met grote letters. Scholieren moeten bijvoorbeeld toestemming krijgen om een zonnebril te dragen in de klas en leraren moeten zich bewust zijn dat het wegkijken van de leerling niets te maken heeft met desinteresse, maar noodzakelijk is om iets te kunnen zien. Lezen van toetsen en examenteksten zal veelal langzamer gaan. Hiermee moet in de beoordeling en/of de duur van de toets rekening worden gehouden. Omdat de ziekte progressief is, moeten deze aanpassingen regelmatig worden geëvalueerd en eventueel worden aangepast.

• Veiligheid Vooral bij kinderen kan het noodzakelijk zijn om bepaalde veiligheidsmaatregelen in acht te nemen, bijvoorbeeld een beschermende bril bij snelle balsporten, omdat de bal soms uit het gezichtsveld verdwijnt.

• Partners Ook voor partners van patiënten is slechtziendheid een grote belasting. De diagnose kan ook voor hen schokkend zijn. Bovendien kan de (mantel-)zorg veel vergen van de partner.

• Omgeving Patiënten met JMD worden niet altijd serieus genomen door hun omgeving. Doordat zij in de periferie vaak goed kunnen zien, wordt de mate van slechtziendheid onderschat. Het is moeilijk uit te leggen wat men wel of niet kan zien. Kleine voorwerpen zijn, als ze op de juiste plek liggen, soms goed zichtbaar, terwijl iets groots over het hoofd kan worden gezien. Dit zal altijd verwarrend zijn voor de omgeving. Ook krijgen patiënten wel eens het verwijt verlegen of ongeinteresseerd over te komen, omdat zij hun ogen wegdraaien van de persoon die ze willen zien. Iemand recht aankijken tijdens een gesprek gaat vaak niet. JMD-patiënten hebben vaak veel moeite met het herkennen van personen, wat soms ook tot onbegrip leidt.

Sociale aspecten

• Lotgenotencontact Contact met medepatiënten kan worden gelegd via de MD Vereniging (zie Consultatie en verwijzing). De huisarts kan patiënten wijzen op het bestaan van deze patiëntenvereniging en het belang ervan benadrukken. Omdat het een ziektebeeld betreft waar weinig curatieve behandelingsopties voor zijn, kan lotgenotencontact van groot belang zijn.

• Autorijden Patiënten komen niet in aanmerking voor een rijbewijs als zij een visus lager dan 0,5 hebben. Dit geldt voor vrijwel alle JMD-patiënten.

• Verzekeringen Het onderdeel VraagWelder van kennis-centrum Welder kan worden ingeschakeld voor advies over werk en verzekeringen (zie Consultatie en verwijzing).

• Werk Afhankelijk van het soort werk, kan JMD leiden tot een flinke achteruitgang van de zogenaamde ‘verdiencapaciteit’. Dit kan betekenen dat een JMD-er voor een bepaald percentage’ziek’ ofwel gedeeltelijk arbeidsongeschikt wordt gemeld. Dat zal er toe kunnen leiden dat er een reintegratietraject moet worden ingezet. Mede omdat er relatief weinig mensen zijn die pas ná het betreden van de arbeidsmarkt beperkt worden door een oogaandoening én omdat elke aandoening weer anders uitwerkt, is hier geen sprake van een standaardtraject en is ondersteuning door gespecialiseerde instellingen én ‘lotgenoten’ veelal van groot belang.

CONSULTATIE EN VERWIJZING

Diagnostiek, behandeling en begeleiding

− Patiënten met JMD worden begeleid door oogartsen met speciale interesse in dit ziektebeeld. Deze zijn verbonden aan een aantal Universitair Medische Centra (UMC’s) en aan het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN) te Amsterdam. Patiënten bij wie het vermoeden van JMD bestaat, zullen via een algemeen oogarts

worden doorverwezen. Vaak zijn patiënten naar de oogarts verwezen door opticiens of optometristen, die merken dat er sprake is van een oogaandoening die met een gewone bril niet is te corrigeren.

− Begeleiding in het kader van revalidatie vindt plaats in één van de regionale instellingen voor blinden en slecht¬zienden of via de polikliniek van het behandelend ziekenhuis.

• Erfelijkheid Voorlichting/advisering van familieleden vindt meestal plaats in één van de klinisch genetische centra in de UMC’s of bij het NIN.

• Pre~mplantatie genetische diagnostiek (PGD) Intake en laboratoriumonderzoek voor PGD vinden plaats in het Universitair Medisch Centrum Maastricht (MUMC+). De IVF-behandeling kan worden verricht in Maastricht en daarnaast in Groningen en Utrecht.

Belangenbehartiging

• Patiëntenvereniging De MD Vereniging is een vereniging voor mensen met maculadegeneratie. Met circa 5.300 leden is dit de grootste vereniging voor slechtzienden in Nederland. Patiënten en hun familieleden kunnen er terecht voor lotgenotencontact en informatie over de ziekte en hulp¬middelen. Ruim 90% van de leden van de MD Vereniging heeft leeftijdsgebonden maculadegeneratie, de JMD-patiënten zijn binnen de MD Vereniging echter’een actieve minderheid’. Nieuwe leden worden persoonlijk benaderd en welkom geheten door het zogenaamde belteam.

Patiënten met kegeldystrofie of kegelstaafdystrofie kunnen ook terecht bij Retina Nederland.

• CG Raad en NPCF De MD Vereniging is aangesloten bij de Chronisch zieken en Gehandicapten (CG-)Raad en bij de Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). CG-raad en NPCF hebben de intentie tot een fusie uitgesproken.

• Algemene Nederlandse Gehandicapten Organisatie (ANGO) De ANGO is een algemene landelijke vereniging van, voor en door mensen met een functiebeperking en chronisch zieken.

• Regionale instellingen voor blinden en slechtzienden Barti¬méus en Koninklijke Visio zijn instellingen voor blinden en slechtzienden die zowel intra- als extramurale ondersteuning bieden op het gebied van wonen, leren, werken en dagelijks leven. Beide hebben diverse vestigingen door heel Nederland.

• Viziris/Ooglijn Viziris is de netwerkorganisatie van en voor mensen met een visuele beperking en is de koepelorganisatie voor zes verenigingen voor blinden en slechtzienden. Onderdeel van Viziris is de Ooglijn (030-2945444) waar slechtzienden persoonlijk advies vragen of een vertrouwelijk gesprek kunnen hebben. Ook kan via de Ooglijn hulp bij ICT¬problemen worden gevraagd. De website geeft praktische informatie over allerhande onderwerpen.

• Loket Aangepast-lezen Bij het Loket Aangepast-lezen kunnen boeken, kranten en tijdschriften in een aangepaste leesvorm worden aangevraagd, bijvoorbeeld als Daisy-rom.

Ook via de website kan veel materiaal worden beluisterd.

• MEE MEE geeft voorlichting, advies en praktische ondersteuning aan mensen met verstandelijke, lichamelijke en/of chronische ziekte. De ondersteuning is er voor ouders en hun kinderen, maar ook voor volwassenen.

• Welder Welder – voorheen Breed Platform Verzekerden en Werk – geeft als landelijk onafhankelijk kenniscentrum informatie over werk, uitkeringen en verzekeringen in relatie tot gezondheid en handicap.

Relevante websites

− MD Vereniging: patiëntenvereniging, voor informatie en lotgenotencontact

www.mdvereniging.nl

− Chronische Zieken en Gehandicaptenraad

www.cg-raad.nl

− NPCF

www.npcf.nl

− Algemene Nederlandse Gehandicapten Organisatie www.ango.nl

− Viziris: informatie en weblinks voor blinden en slechtzienden www.viziris.nl

− Fovig: federatie van ouders van kinderen met een visuele handicap

www.fovig.nl

− Retina Nederland

www.retinanederland.nl

− Ooglijn: advies en gespreksmogelijkheid voor slechtzienden www.ooglijn.nl

− Objectieve informatie van een aantal oogheelkundige klinieken

www.oogartsen.nl

− Bartiméus: regionale instelling en expertisecentrum voor blinden en slechtzienden

www.bartimeus.nl

− Koninklijke Visio: regionale instelling en expertisecentrum voor blinden en slechtzienden

www.visio.org

− Loket aangepast lezen www.aangepast-lezen.nl

− Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)

www. ncbi. nl m. nih.gov~ omim

− Orphanet: portal voor zeldzame ziekten en weesgenees¬middelen

www.orpha.net

− Informatie over klinische genetica

www.vkgn.org

− Informatie over preïmplantatie genetische diagnostiek www.pgdnederland.nl

− Objectieve informatie over erfelijkheid en erfelijke ziekte¬beelden van het Erfocentrum

www.erfelijkheid.nl en www.erfelijkheidinbeeld.nl

− Algemene informatie over erfelijkheid en erfelijke ziekte¬beelden voor jongeren

www.ikhebdat.nl

Achtergrondinformatie

− Zorgboek Maculadegeneratie. Stichting September (www. boekenoverziekten.nl)

− Juveniele maculadegeneratie, een special van de MD Vereniging

− Maculadegeneratie, en hoe nu verder? Gids met praktische informatie over de oogaandoening maculadegeneratie (uitgave van de MD Vereniging)

Literatuurlijst

1. Actue[e Onderwerpen. Macu[adegeneratie, oorzaak nummer één van s[echtziendheid bij vo[wassenen. AO2847 2007. Le[ystad 2007.

2. Apushkin MA, Fishman GA, Rajagopa[an AS. Fundus findings and [ongitudina[ study of visua[ acuity [oss in patients with ~-[inked retinoschisis. Retina. 2005 Ju[-Aug;25(5):612-8.

3. Boon CJ, et a[. Centra[ areo[ar choroida[ dystrophy. Ophtha[mo[ogy. 2009 Apr;116(4):771-82, 782.e1. Epub 2009 Feb 25.

4. Boon CJ, et a[. C[inica[ and mo[ecu[ar genetic ana[ysis of best vite[[iform macu[ar dystrophy. Retina. 2009 Jun;29(6):835-47.

5. Deutman AF. Stargardt disease. M Orphanet, 2003.

6. Genead MA, Fishman GA, Stone EM, A[[ikmets R. The natura[ history of stargardt disease with specific sequence mutation in the ABCA4 gene. Invest Ophtha[mo[ Vis Sci. 2009 Dec;50(12):5867-71. Epub 2009 Ju[ 2.

7. Hame[ CP. Cone rod dystrophies. Orphanet 2007.

8. Koh[ S. Genetic causes of hereditary cone and cone-rod dystrophies. Ophtha[mo[oge. 2009 Feb;106(2):109-15.

9. Puech B. ~-[inked Juveni[e Retinoschisis. Orphanet, 2004.

10. Spaide RF, Nob[e K, Morgan A, Freund KB. Vite[[iform macu[ar dystrophy. Ophtha[mo[ogy. 2006 Aug; 113(8):1392-400.

11. Tantri A, et a[. ~-[inked retinoschisis: a c[inica[ and mo[ecu[ar genetic review. Surv Ophtha[mo[. 2004 Mar-Apr;49(2):214-30.

Algemene aandachtspunten bij de begeleiding van patiënten met zeldzame ziekten
Afhankelijk van het ziektebeeld kunnen bepaalde aandachtspunten in het overzicht niet of minder van toepassing zijn. Verschillende van de hieronder genoemde aandachtspunten zijn vanzelfsprekend, maar voor de volledigheid opgenomen. Het overzicht is voortgekomen uit meningsvormend onderzoek naar de taakopvatting van huisartsen op het gebied van neuromusculaire ziekten* en geschikt gemaakt voor zeldzame ziekten in het algemeen.

Na het stellen van de diagnose

• De patiënt op korte termijn actief benaderen zodra de specialistische diagnose bekend is.

• Zo nodig navragen hoe de aanpak van de huisarts in de fase voorafgaand aan de diagnosestelling door de patiënt en/of de ouders is ervaren; nagaan of iets in die aanpak of de opstelling van de huisarts de arts-patiëntrelatie negatief beïnvloed heeft.

• Toetsen in hoeverre de patiënt en naasten de diagnose verwerkt en geaccepteerd hebben.

• Navragen welke afspraken met de patiënt en/of de ouders gemaakt zijn over een taakverdeling tussen de behandelaars en over de zorgcodrdinatie.

• Bespreken met de patiënt en/of de ouders wat van de huisarts verwacht kan worden aan behandeling en begeleiding.

Gedurende de ziekte

• Afspreken met betrokken behandelaars wie hoofdbehandelaar is en het beloop van de ziekte bewaakt.

• Beleid afspreken en blijven afstemmen met hoofd¬behandelaar (en overige specialisten).

• Eerste aanspreekpunt zijn voor de patiënt, tenzij anders afgesproken met hoofdbehandelaar.

• Zelf behandelen/begeleiden/verwijzen bij medische klachten of problemen zonder specifieke ziektegebonden risico’s, tenzij anders afgesproken met hoofdbehandelaar.

• Kennis hebben van de effecten van de ziekte op gewone aandoeningen zoals longontsteking, blaasontsteking, griep (vaccinatie).

• Bewust zijn van extra ziektegebonden risico’s en de

patiënt en de betrokkenen daarop attenderen.

• Doorverwijzen naar de juiste hulpverleners bij complicaties.

• Alert zijn op fysieke of emotionele uitputting van de naaste omgeving bij (zwaarder wordende) mantelzorgtaken.

• Signaleren van en anticiperen op niet-medische vragen en problemen ten gevolge van diagnose en ziekte.

• Ondersteunen bij praktische en psychosociale hulpvragen (aanpassingen, voorzieningen).

• Zorgen dat de dienstdoende huisartsen (o.a. de huisartsen post) bekend zijn met de patiënt en met de speciale kenmerken en omstandigheden die de ziekte met zich meebrengt.

• Anticiperen op vragen rondom het levenseinde.

Rondom het levenseinde

• Bewust zijn van en de patiënt en de betrokkenen attenderen op extra ziektegebonden risico’s in deze fase.

• Wensen rond levenseinde tijdig bespreken en alert zijn op mogelijke (latere) veranderingen hierin.

• Zorgen dat de dienstdoende huisartsen (o.a. de huisartsenpost) bekend zijn met de patiënt en met de speciale kenmerken en omstandigheden die de ziekte in deze fase met zich meebrengt.

• Beleid afspreken voor crisissituaties.

• Zo nodig inschakelen van thuiszorg.

• Anticiperen op een eventuele opname in een ziekenhuis, verpleeghuis of hospice, mochten de omstandigheden in de overlijdensfase dit noodzakelijk maken.

• Verlenen van palliatieve zorg/stervensbegeleiding.

• Verlenen van nazorg aan nabestaanden.

*Rapport ‘Spierziekten als zeldzame ziekten in de huisartsenpraktijk’ 2006 E. C. Eijssens.

Verantwoording
Deze brochure is tot stand gekomen door een samenwerkingsverband tussen de MD vereniging, de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntorganisaties en het Nederlands Huisartsen Genootschap. Deze brochure maakt deel uit van een reeks.

De beschikbare informatiebrochures voor de huisarts over zeldzame aandoeningen zijn te downloaden via www.nhg.org en www.vsop.nl. Mocht u een brochure willen bestellen, dan kunt u hierover contact opnemen met de betreffende patiënten¬organisatie.

Maculadegeneratie Vereniging Nederland (MD Vereniging) De MD Vereniging is een patiëntenvereniging die zich inzet voor de belangenbehartiging van de groeiende groep van

mensen met MD. Veel mensen met MD en hun omgeving hebben behoefte aan specifieke informatie. Ook is er behoefte aan contact met lotgenoten. Via het netwerk van de vereniging is het mogelijk ervaringen uit te wisselen en aan (medische) informatie komen. Voor het bereiken van de doelstellingen is de MD Vereniging lid van een aantal koepelorganisaties, zoals Viziris (netwerkorganisatie van mensen met een visuele beperking) en de AMD Alliance International.

MD Vereniging

Postbus 2034

3500 GA UTRECHT

Telefoon: 030-29 80 707

E-mail: mdvereniging@viziris.nl www.mdvereniging.nl

Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP)

Binnen de VSOP werken ongeveer 65 patiëntenorganisaties -voor aandoeningen met een zeldzaam, erfelijk of aangeboren karakter~ samen aan betere zorg en preventie voor deze aandoeningen door o.a. stimulering van genetisch en biomedisch onderzoek en bezinning op erfelijkheidsvraag¬stukken. Deze huisartsenbrochure maakt deel uit van een serie brochures over zeldzame aandoeningen die mede onder verantwoordelijkheid van de VSOP zijn gerealiseerd.

VSOP

Koninginnelaan 23

3762 DA SOEST

Telefoon: 035 603 40 40 E-mail: vsop@vsop.nl www.vsop.nl

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Het Nederlands Huisartsen Genootschap bestaat sinds 1956 en is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen. Belangrijkste doelstelling van het NHG is de bevordering en ondersteuning van een wetenschappelijk verantwoorde

beroepsuitoefening door de huisarts. Met het kwaliteitsbeleid, waarvan de standaardenontwikkeling, de deskundigheids¬bevordering en de bevordering van een goede praktijkvoering de hoofdbestanddelen zijn, levert het NHG een belangrijke bijdrage aan de professionalisering van de beroepsgroep.

Nederlands Huisartsen Genootschap Postbus 3231

3502 GE UTRECHT

Telefoon: 030 282 35 00

E-mail: info@nhg.org

www.nhg.org

Redactie

Mevrouw C.W. van Breukelen BSc, Coordinator

Zeldzame Aandoeningen VSOP

Mevrouw drs. ir. S.S. Goren, arts/auteur Patiënt en Zorg advies en begeleiding, namens de VSOP

Mevrouw drs. S. Oude Vrielink, huisarts/wetenschappelijk medewerker Afdeling Implementatie, Sectie Preventie Et Patiëntenvoorlichting NHG

Dhr. B. Rutgers van der Loeff, contactpersoon JMD van de MD Vereniging

Mevrouw dr. H. Woutersen-Koch, arts/wetenschappelijk medewerker Afdeling Richtlijnontwikkeling Et Wetenschap, Sectie Standaarden NHG

Deze uitgave is tot stand gekomen met bijdragen en adviezen van:

Prof. Dr. C.B. Hoyng, oogarts, Radboud Universiteit Nijmegen, Dr. M.J. van Schooneveld, oogarts, Academische Medisch Centrum Amsterdam.

Deze brochure is tot stand gekomen dankzij de financiële bijdrage van het Revalidatiefonds.

Soest, 2012

26-08-2013 Resultaten van AREDS-2

Datum: 26-08-2013
Resultaten van de AREDS 2 (Age Related Eye Disease Study)

Op 5 mei 2013 zijn de voorlopige resultaten van de AREDS-2 gepubliceerd op het ARVO (Association of Research in Vision and Ophtalmology) congres in Seattle door dr. Emily Chew, Deputy Director van het prestigieuze National Eye Institute (NEI) in de Verenigde Staten.

Over AREDS en AREDS 2

De ARED-studie onderzoekt of het gebruik van voedingssupplementen een gunstige invloed kunnen hebben op het verloop van Leeftijdgebonden MD (LMD). De originele AREDS-formule laat een afname van 25% zien voor het risico van verergering van het gevorderde stadium van LMD, bij speciaal geselecteerde patiënten. Het hoofdzakelijke doel van het AREDS-2 was om te evalueren of toevoeging van luteïne en zeaxanthine en/ of omega-3 vetzuren EPA/ DHA (visolie) aan de originele AREDS-formule een positief effect zou hebben. Het effect werd onderzocht van de invloed van de AREDS-2 op het risico van progressie van het ziektebeeld in een laat stadium van LMD, in vergelijking bij de oorspronkelijke AREDS-formule.

Het onderzoek was ook opgezet om te kijken naar het verwijderen van bètacaroteen uit de AREDS-formule en of het verminderen van de dosis zink een positief effect zou hebben.

De conclusies zijn complex

Studie parameters

Gebaseerd op de uitkomsten van de eerdere ARED-studie, waren in de AREDS-2 onderzoeksgroep mensen opgenomen met ofwel grote drusen in beide ogen, of een vergevorderd stadium van MD in 1 oog en grote drusen in het andere oog. Mensen met een begin stadium of vergevorderd stadium in beide ogen zijn niet in het onderzoek betrokken.

De mensen van de onderzoeksgroep waren gemiddeld 10 jaar ouder in vergelijking tot de oorspronkelijke ARED-studie, en met een hoger risico op verergering van de aandoening. De deelnemers in de AREDS-2-onderzoeksgroep waren ook in goede (voeding)conditie, wat betekent dat het moeilijker was om het voordeel van de supplementen aan te tonen. Als er een verbetering aangetoond zou worden zou dit ook een belangrijk onderzoeksresultaat zijn. De patiënten zijn gemiddeld 4.9 jaar gevolgd.

De belangrijkste uitkomst van de studie zijn alsvolgt:

  • De toevoeging van DHA/ EPA (visolie) aan de oorspronkelijke AREDS formule liet geen voordeel zien. NOOT: Vele andere grote bevolkingsonderzoeken hebben consequent aangetoond dat de consumptie van verse vis het risico op LMD significant verlagen. Het advies vanuit de MD Vereniging blijft dus dat visconsumptie 2 tot 3 maal week blijft aanbevolen.
  • De toevoeging van luteïne/ zeaxanthine liet een klein voordeel zien, hetgeen belangrijk meer gold voor die mensen normaal de laagste hoeveelheid luteïne innemen. Een analyse van een subgroep liet zien dat wanneer bètacaroteen uit de originele formule werd gehaald en vervangen door luteïne/ zeaxanthine Dit een verlaging van 18% liet zien voor de progressie van de aandoening in het gevorderde stadium.
  • Een duidelijke aanbeveling van de AREDS-2 was het verwijderen van bètacaroteen uit het supplement omdat het:

o De werking niet verbeterd

o Het risico op longkanker verhoogd speciaal voor mensen die roken, of hebben gerookt

o Leiden tot een vermindering van de opname van luteïne/ zeaxanthine

(Noot: dit advies heeft de MD Vereniging altijd gegeven bij vragen hierover, het wordt nu bevestigd door deze studie.)

  • Het gebruik van een lagere dosis zink (25 mg per dat) liet geen verbetering zien ten opzichte van de originele dosis (80 gram per dag).

Aanbevelingen van AREDS-2

In de samenvatting tijdens de presentatie van de onderzoeksuitkomsten op de ARVO congres, beval de AREDS-onderzoeksgroep de originele AREDS-formule aan, maar zonder bètacaroteen, vervangen door luteïne/ zeaxanthine. Op basis van dit onderzoek kon het gebruik van visolie niet aanbevolen worden.

De aanbevolen dagelijkse dosis is:

  • Zink (80 mg als zinkoxide)
    Koper (2 mg als koperoxide)
    Vitamine E (400 IU)
    Vitamine C (500 mg)
    Luteïne (10 mg)
    Zeaxanthine (2 mg)

Wanneer u overweegt om voedingssupplementen te gaan nemen, Vraag dan altijd eerst advies aan uw oogarts. Deze kan bepalen of het verstandig is in uw geval en welk voedingssupplement het beste bij u past.

Het is voor de conditie van de ogen belangrijk om gezond te eten, de MD Vereniging heeft daarom een voedingsspecial uitgegeven: “Geef uw ogen goede kost” Hierin staat veel informatie over voeding en lekkere eenvoudige te maken recepten. U kunt deze bestellen via telefoonnummer 030-2980707 tegen een vergoeding.